肩部影像診斷課程｜判讀檢核表
由已通過策展審閱（approved）的單元自動彙整（34 個單元）・產生日期 2026-08-28・https://shoulder-imaging.sportsmedicine.tw
僅供醫師專業教育；不取代 hands-on training、合格督導與機構 credentialing。未通過策展審閱的章節（草稿）不收錄。
X 光判讀
X 光：照射位選擇與系統性判讀｜肩部照射位選擇與技術
必備視圖（逐項打勾）
- True AP：軀幹正對探測器；依目的取得肱骨外旋、中立或內旋，中心線對準盂肱關節。
- Grashey：患側向探測器旋轉約 35–45 度，使肩胛面接近平行探測器並打開盂肱關節間隙。
- Axillary：可耐受時肩外展約 70–90 度，中心線穿過腋窩；無法外展時改用不移動患肢、軀幹後傾的 Velpeau 投影。
- Scapular Y 與 outlet：將肩胛骨調成側位；outlet 在 Y view 基礎上加約 10–15 度尾側束角以觀察肩峰下出口。
- Zanca：以較低曝射條件與約 10–15 度頭側束角顯示肩鎖關節。
- Stryker notch：仰臥、患側手置頭頂或後方，中心線約向頭側 10 度，用於顯示肱骨頭後外側壓陷。
- West Point：俯臥、肩外展約 90 度，中心線約向內側與尾側各 25 度，用於前下盂緣骨性缺損；實際角度依設備與機構 protocol 調整。
操作重點
- 單一 AP 投影不足以可靠判斷盂肱對位；正交或替代軸向投影可補足前後方向資訊。
- Grashey 的目標是讓關節盂切線化並打開盂肱關節間隙，不是把一般 AP 任意旋轉後重新命名。
- 創傷後疑似脫位或骨折時，不應為取得標準 axillary view 強迫肩外展；Velpeau 可在患肢維持保護姿勢下提供軸向資訊。
- 特殊投影回答的是特定問題：Zanca 看肩鎖關節、outlet 看肩峰下出口、Stryker notch 看 Hill-Sachs、West Point 看前下盂緣。
常見陷阱
- 把 true AP 與 Grashey 視為可互換，未檢查關節盂是否真正切線化。
- 在急性疼痛或疑似骨折時為追求標準 axillary view 強迫外展。
- 只寫投影名稱而未核對旋轉、中心線與涵蓋範圍，導致影像看似完整卻無法回答臨床問題。
- 以特殊投影的單一陰性結果排除不穩定或骨缺損，而未與完整創傷系列及進階影像對照。
X 光：照射位選擇與系統性判讀｜系統性判讀與影像選擇決策
必備視圖（逐項打勾）
- 至少兩個可判斷前後方向的正交或替代投影，逐一核對盂肱、肩鎖與肩胛胸廓對位。
- 全片骨皮質與骨小樑搜尋，包括肱骨頭、解剖頸／外科頸、大小結節、關節盂、肩峰、喙突與鎖骨遠端。
- 盂肱與肩鎖關節間隙、肩峰肱骨間距及周邊軟組織鈣化、腫脹或積氣的檢核。
- 有義肢時另核對組件位置、周圍骨質與既往影像變化，並依 ACR 路徑決定是否升級。
操作重點
- 急性肩痛與慢性肩痛的初始影像問題不同；開單前先寫清楚創傷機轉、側別、活動受限與欲排除的病灶。
- 固定順序是防止 satisfaction of search 的工具：先對位，再看骨質／皮質、關節間隙，最後查看軟組織。
- X 光陰性不代表軟組織、隱匿性骨折或盂唇病灶已被排除；是否升級取決於臨床疑慮與初始影像結果。
- 影像適切性是決策框架，不是把所有可用模態一次開齊。
常見陷阱
- 看到明顯退化或鈣化後停止搜尋，漏掉脫位、骨折或第二個病灶。
- 把技術不良或投影不足寫成陰性檢查，而沒有提出補拍或替代位。
- 未區分前方與後方脫位，只寫『肩關節脫位』。
- 把 ACR 建議當成不需結合病史與理學檢查的自動開單規則。
X 光：常見病理與判讀陷阱｜鈣化、肩鎖關節與退化性變化
必備視圖（逐項打勾）
- AP／Grashey：鈣化位置、盂肱關節間隙、骨刺與肱骨頭上移。
- Outlet：肩峰下出口與肩峰形態，但需辨認投影依賴性。
- Zanca：肩鎖關節間隙、骨贅、遠端鎖骨與對位。
- 可比較的標準 AP：量測 acromiohumeral distance，並註明旋轉與中心線是否合格。
操作重點
- 鈣化性肌腱病的沉積多位於旋轉肌袖區，但需以解剖位置、形態及其他投影避免與骨片或其他軟組織鈣化混淆。
- 肩鎖關節退化與肩峰骨刺常見；報告應描述所見，不應僅憑 X 光宣告其為症狀來源。
- Acromiohumeral distance 受投影、姿勢與旋轉影響；明顯縮小可提示慢性旋轉肌袖功能失衡，但不是單獨診斷撕裂的工具。
- 肩峰形態分類存在觀察者差異，應避免以單一形態直接推論病因。
常見陷阱
- 把鈣化投影重疊在肱骨大結節上誤認為骨折片。
- 將肩鎖關節骨贅或彎曲肩峰直接寫成夾擠症候群。
- 在非標準 AP 或肱骨旋轉不一致時比較 acromiohumeral distance。
- 以退化性變化的嚴重度直接推定疼痛嚴重度。
X 光：常見病理與判讀陷阱｜創傷：脫位、骨缺損與近端肱骨骨折
必備視圖（逐項打勾）
- AP／Grashey：肱骨頭對位、大小結節、解剖頸與外科頸。
- Scapular Y：肱骨頭相對 Y 交會點的前後移位。
- Axillary 或 Velpeau：直接確認前方或後方脫位及盂緣骨片。
- 疑似 anterior instability 時檢視肱骨頭後外側 Hill-Sachs 與前下盂緣 bony Bankart；疑似 posterior instability 時搜尋肱骨頭前內側 reverse Hill-Sachs。
- 骨折複雜、關節面或盂緣骨缺損量化會改變決策時，依臨床路徑考慮 CT。
操作重點
- 前方脫位最常見，肱骨頭位於關節盂前下方；後方脫位較易在 AP 漏診，需軸向或可靠替代投影確認。
- Hill-Sachs 是 anterior dislocation 造成的肱骨頭後外側壓陷；reverse Hill-Sachs 位於前內側並支持 posterior dislocation 機轉。
- Bony Bankart 位於前下盂緣，需與後盂緣損傷方向明確區分。
- Neer 分類以肱骨頭、大小結節與肱骨幹四個節段及位移關係溝通，但報告仍應逐項描述，不只給分類名稱。
常見陷阱
- 只靠 AP 將後方脫位誤判為技術性內旋。
- 把 anterior dislocation 的 Hill-Sachs 寫到肱骨頭前內側，或把 reverse Hill-Sachs 與前方脫位混用。
- 復位後只確認對位，未搜尋盂緣與肱骨頭壓陷性骨缺損。
- 只報 Neer 類別而未描述節段、位移、關節面與影像限制。
MRI 判讀
MRI：序列邏輯與正常解剖｜肩部 MRI protocol 與序列用途
必備視圖（逐項打勾）
- 斜冠狀位沿棘上肌腱長軸：旋轉肌袖、肩峰下－三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭與骨髓。
- 斜矢狀位垂直於棘上肌長軸：旋轉肌袖肌腹、肩峰形態、rotator interval 與肌肉容積。
- 軸向位：肩胛下肌、棘下肌／小圓肌、肱二頭肌溝、盂唇與盂肱韌帶。
- 至少一組非脂肪抑制 T1 或相近解剖序列，以及多平面流體敏感脂肪抑制序列。
- 若為 MR arthrography，依檢查標示辨認關節腔擴張後的盂唇、囊韌帶輪廓與可能外溢；不推論檢查執行技術。
操作重點
- 序列名稱會因廠牌與機構不同；判讀先辨認影像對比與平面，再確認縮寫。
- T1 有助骨髓與脂肪解剖；流體敏感脂肪抑制序列有助水腫、液體與多數肌腱病灶；短 TE 序列較容易出現 magic angle。
- MR arthrography 可藉關節腔擴張與對比勾勒盂唇、囊韌帶及部分關節面側病灶，但是否需要須依年齡、臨床問題及既有影像決定。
- 加速 protocol 的可行性不等於每個病例都能刪除同一序列；品質、涵蓋範圍與診斷問題仍需逐案確認。
常見陷阱
- 只看一個流體敏感序列，忽略 T1 對骨髓置換、脂肪浸潤與慢性變化的資訊。
- 把不同廠牌的序列縮寫當作固定組織對比，未先看脂肪與液體實際訊號。
- 提到 MR arthrography 時延伸描述注入或進針操作；本課只處理檢查提供的影像資訊。
- 因掃描時間縮短就假定影像品質與所有診斷任務均等同完整 protocol。
MRI：序列邏輯與正常解剖｜三平面正常解剖對應
必備視圖（逐項打勾）
- 斜冠狀：棘上肌腱由肌腱交界至大結節、棘下肌後方纖維、肱二頭肌 anchor、滑囊與盂肱關節。
- 斜矢狀：肩胛骨 Y view 層面的棘上窩、棘下窩與肩胛下窩肌肉容積，以及更外側的旋轉肌袖腱板。
- 軸向：前方肩胛下肌、結節間溝內肱二頭肌長頭、後方棘下肌與小圓肌、前後盂唇及關節囊。
- 骨性地標：肱骨頭、大小結節、關節盂、肩峰、喙突與肩鎖關節在相鄰切面的連續性。
操作重點
- 棘上肌位於肩胛棘上方並走向大結節上方 footprint；棘下肌位於肩胛棘下方且主要在後方，兩者不可因斜切面而互換命名。
- 肩胛下肌位於前方並附著小結節；小圓肌位於後下方，軸向與斜矢狀位最適合確認其方向。
- 正常盂唇呈低訊號三角形或圓鈍結構，但形態隨位置與正常變異而變；單一高訊號線不等同撕裂。
- 三平面互證包含位置、形態與連續性，不只是找到同名結構。
常見陷阱
- 把斜冠狀後方切面中的棘下肌纖維誤標為棘上肌。
- 在軸向位把小圓肌與棘下肌、或肱二頭肌長頭與前方盂唇混淆。
- 將部分容積、magic angle 或血管訊號在單一切面判成撕裂。
- 未檢查定位影像與斜切角度，卻以不標準平面做精確解剖判斷。
MRI：旋轉肌袖與證據邊界｜旋轉肌袖病變與撕裂型態
必備視圖（逐項打勾）
- 斜冠狀流體敏感序列：關節面至滑囊面的纖維連續性、內外側尺寸與回縮。
- 斜矢狀：前後範圍、涉及肌腱數目與 rotator cable／crescent 區域關係。
- 軸向：肩胛下肌、棘下肌與小圓肌，並確認肱二頭肌長頭位置。
- 短 TE 與長 TE 序列對照，以降低 magic angle 對肌腱高訊號的誤判。
操作重點
- 肌腱病可見增厚或訊號改變但纖維仍連續；部分厚度撕裂只涉及部分腱厚；全層撕裂形成關節面至滑囊面的完整缺損。
- 部分厚度撕裂需標明關節面側、滑囊面側或腱內，以及深度與前後範圍；不可只寫『partial tear』。
- 回縮應以可辨認的解剖地標描述，並在正交平面確認，避免斜切造成假性短縮。
- Delamination 是腱內層間分離且各層可能不同程度回縮，應在斜冠狀與斜矢狀位共同追蹤。
常見陷阱
- 把短 TE 上約 55 度取向造成的 magic angle 高訊號判為肌腱病或部分撕裂。
- 只以液體訊號存在判斷全層撕裂，未確認缺損是否真正跨越全厚度。
- 把棘上肌與棘下肌交界的斜切或部分容積誤判為撕裂延伸。
- 只報最大尺寸，漏掉受累肌腱、表面、回縮與 delamination。
MRI：旋轉肌袖與證據邊界｜肌肉品質、病例整合與證據邊界
必備視圖（逐項打勾）
- 斜矢狀 T1、接近肩胛骨 Y view 的可重複切面：四條旋轉肌袖肌肉容積與脂肪比例。
- 斜冠狀與軸向：撕裂範圍、回縮、delamination 及對應肌肉。
- 雙側或既往影像若可取得：只作脈絡比較，不把對稱直接視為正常。
- 臨床對照表：年齡、創傷時間、疼痛部位、力量、活動度與功能限制。
操作重點
- 脂肪浸潤常以 0–4 級描述：0 無脂肪、1 少量脂肪線、2 肌肉多於脂肪、3 肌肉與脂肪約相當、4 脂肪多於肌肉；需註明採用方法與切面。
- 肌肉萎縮與脂肪浸潤相關但不是同一概念，應分開描述並對應正確肌腱。
- asymptomatic-cuff2025 與 asymptomatic-shoulder2024 兩篇系統性回顧均顯示：無症狀成人可有相當比例的旋轉肌袖及其他肩部影像異常。
- 證據邊界必須直接寫入結論：無症狀族群也有高比例的旋轉肌袖影像異常，影像所見不等於症狀來源；需與病史、理學檢查及功能限制對照。
常見陷阱
- 用非標準或過外側斜矢狀切面評分脂肪浸潤，造成肌腹比例偏差。
- 把脂肪浸潤、肌肉萎縮與肌腱回縮合成一個模糊的『慢性』標籤。
- 在無急性外傷或臨床不吻合時，僅因 MRI 有撕裂就斷言它是疼痛來源。
- 以單一病例影片取代無症狀族群的盛行率證據。
MRI：盂唇、不穩定與常見陷阱｜盂唇、不穩定與骨缺損
必備視圖（逐項打勾）
- 軸向：前下與後下盂唇、盂肱韌帶、Hill-Sachs 或 reverse Hill-Sachs 的方向。
- 斜冠狀：上盂唇－肱二頭肌 anchor、下盂肱韌帶與腋囊。
- 斜矢狀或重建 en face 盂面：以完整後下盂緣擬合 best-fit circle，再量測缺損寬度或面積並註明方法。
- 至少兩平面確認盂唇訊號是否到達關節面、是否有移位及相鄰軟骨或骨膜變化。
操作重點
- Bankart 是 anterior instability 相關的前下盂唇－骨膜損傷；ALPSA 的前下盂唇骨膜袖向內側移位，Perthes 則保留但剝離完整的骨膜。
- GLAD 結合前下盂唇損傷與相鄰關節軟骨缺損；SLAP 位於上盂唇並涉及肱二頭肌 anchor 前後方向。
- HAGL 位於下盂肱韌帶複合體肱骨側，需在冠狀與軸向位追蹤，不可只憑腋囊外形命名。
- Anterior instability 常見肱骨頭後外側 Hill-Sachs 與前下盂骨缺損；posterior instability 可見前內側 reverse Hill-Sachs 與後盂唇／後盂緣損傷。
- 系統性回顧顯示 MRI 與 CT 的 glenoid bone loss 量測整體可具可比性；報告仍須寫明模態、2D／3D 重建與線性／面積法，讓數值可追溯。
常見陷阱
- 把 sublabral recess、sublabral foramen 或 Buford complex 誤報為 SLAP／前上盂唇撕裂。
- 把 Hill-Sachs 方向寫反，或未區分前方與後方不穩定的對撞病灶。
- 在非 en face、傾斜或涵蓋不足的影像上量測 glenoid bone loss，卻未揭露限制。
- 看到盂唇高訊號就命名變異型損傷，未描述位置、關節面延伸、移位與骨膜。
MRI：盂唇、不穩定與常見陷阱｜正常變異、偽影與結構化報告
必備視圖（逐項打勾）
- 上盂唇－肱二頭肌 anchor：斜冠狀與軸向對照 sublabral recess 的方向與範圍。
- 前上盂唇：軸向追蹤 sublabral foramen；若前上盂唇缺如，同時確認粗大的中盂肱韌帶以支持 Buford complex。
- 短 TE 與長 TE 對照：肌腱高訊號若在長 TE 消退且無纖維中斷，優先考慮 magic angle。
- Rotator interval、喙肱韌帶與腋囊：描述增厚或水腫等影像線索，但沾黏性關節囊炎仍需臨床活動度對照。
- 報告品質檢核：適應症、技術／是否 MRA、側別、比較影像、系統性所見、量測方法、限制與結論。
操作重點
- Sublabral recess 多位於上盂唇並沿盂緣平順走向；sublabral foramen 位於前上方；Buford complex 為前上盂唇缺如合併粗大中盂肱韌帶。
- 正常變異的邊緣與走向通常平順且位置典型；不典型延伸、粗糙邊緣、旁盂囊腫或相鄰損傷會提高撕裂可能，但仍需多平面判讀。
- Magic angle 常影響與主磁場約 55 度的肌腱並在短 TE 較明顯；長 TE 仍持續高訊號或纖維中斷才更支持病理。
- 沾黏性關節囊炎可有 rotator interval、喙肱韌帶與腋囊等 MRI 線索，但它以臨床疼痛與主被動活動受限為核心，影像不應單獨確立症狀來源。
- 結論應回答臨床問題、排序重要所見並標示不確定性；正常變異與技術限制需在正文中留下推理線索。
常見陷阱
- 把前上盂唇正常缺如報成撕裂，卻漏看粗大的中盂肱韌帶。
- 把 sublabral recess 的平順上方裂隙誤報為 SLAP，或把真正不規則撕裂降級為變異。
- 在短 TE 上看到棘上肌腱高訊號便診斷肌腱病，未以長 TE 與纖維形態核對。
- 用『可能』堆疊整份報告而不說明依據、限制與下一個最有價值的影像問題。
- 將沾黏性關節囊炎的 MRI 線索寫成不需臨床活動度對照的確定診斷。